Form Input SIP PSIKOLOG KLINIS

	PEMERINTAH KOTA PADANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Jendral Sudirman No.1 Padang Telp/Fax (0751)890719 Email : dpmptsp.padang@gmail.com Website : www.dpmptsp.padang.go.id

DATA PEMOHON SIP PSIKOLOG KLINIS

DATA USULAN

NIK

No.Hp

DATA DIRI

Nama Dengan Gelar

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Kecamatan

Kelurahan/desa

Untuk Praktik

NO. STR

No Rekomendasi OP

Tanggal berlaku STR sampai dengan

Form Input SIP PSIKOLOG KLINIS

Lokasi Praktik

Titik Koordinat lokasi

Alamat Tempat Praktik

Nama Tempat Praktik

Foto Lokasi Praktik

Upload Persyaratan Sesuai dengan Ketentuan :

NO	PERSYARATAN	FILE
1	Surat Permohonan * Format PDF Max 300 Kb
2	STR / Surat Tanda Terima Berkas jika STR dalam proses * Format PDF Max 300 Kb
3	Rekomendasi Organisasi Profesi * Format PDF Max 300 Kb
4	Kartu Tanda Penduduk (KTP) * Format PDF Max 300 Kb
5	Surat Keterangan Berbadan Sehat * Format PDF Max 300 Kb
6	Surat Keterangan dari Tempat Praktik * Format PDF Max 300 Kb
7	Foto Warna Terbaru * Format jpg/png Max 300 Kb
8	Ijazah Terakhir * Format pdf Max 300 Kb

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya isi adalah benar dan saya bertanggung jawab penuh atas data dan informasi tersebut, serta bersedia data pribadi tersebut disimpan oleh DPMPTSP KOTA PADANG untuk digunakan sesuai peruntukannya: